Ο καρκίνος δέρματος περιλαμβάνει διαφόρων τύπων βλάβες οι οποίες χρήζουν διαφορετική αντιμετώπιση, ανάλογα με το βαθμό κακοήθειάς τους.
Συχνά για τις περιπτώσεις ακανθοκυτταρικού καρκινώματος και μελανώματος ζητείται η συνεργασία ογκολόγου. Οι γενικές κατηγορίες νεοπλασμάτων του δέρματος και των μαλακών μορίων είναι:
Α) Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα ή επιθηλίωμα: η θεραπεία επιλογής είναι η χειρουργική εξαίρεση σε υγιή όρια. Το ποσοστό μεταστάσεων είναι πάρα πολύ χαμηλό (0.1%).
Β) Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα: η θεραπεία μπορεί να αποτελείται μόνο από τη χειρουργική εκτομή αλλά σε κάποιες περιπτώσεις καλό θα ήταν ο ασθενής να υποβληθεί σε follow up (παρακολούθηση) από 1-5 χρόνια.
Σε συζήτηση με τον ογκολόγο αποφασίζεται αν χρειάζεται και οποιαδήποτε άλλη συμπληρωματική εξέταση (CT, MRI, pet scan) ή θεραπεία (π.χ. ακτινοθεραπεία). Το ποσοστό απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι 6%.
Γ) Μελάνωμα: Καλό είναι σε βλάβες ύποπτες για μελάνωμα μετά από δερματοσκόπηση, να μην γίνεται μερική βιοψία, παρά βιοψία εκτομής. Αυτό σημαίνει ότι είναι ασφαλέστερο για λόγους διασποράς να βγαίνει όλη η βλάβη κατευθείαν και όχι μέρος αυτής.
Στη συνέχεια και με την ιστολογική απάντηση καθορίζεται η υπόλοιπη θεραπεία. Αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει ταυτοποίηση και σταδιοποίηση (σε συνεργασία με ογκολόγο). Ανάλογα με το πάχος του μελανώματος καθορίζεται η περαιτέρω συμπληρωματική εκτομή και η ανίχνευση του λεμφαδένα φρουρού.
Δ) Λοιποί τύποι καρκίνου δέρματος με σπανιότερη εμφάνιση: νευροενδοκρινικό καρκίνωμα (Merkel cell), κερατοακάνθωμα, άτυπο ινοξάνθωμα κλπ.
Ε) Σάρκωμα: Προέχον δερματοϊνωσάρκωμα, σάρκωμα του Kaposi, λειομυοσάρκωμα, αγγειοσάρκωμα.
Η επέμβαση
Η επέμβαση αποτελείται από ευρεία εκτομή του νεοπλάσματος και αποκατάσταση του ελλείμματος που προκύπτει. Οι τρόποι αποκατάστασης είναι:
Άμεση σύγκλειση του δέρματος (όταν το επιτρέπει η χαλαρότητα του δέρματος της περιοχής).
Χρήση μοσχεύματος ολικού πάχους (σπανιότερα μερικού) από άλλο σημείο του σώματος που ταιριάζει με το δέρμα του ελλείμματος. Η περιοχή λήψης κλείνει άμεσα αφήνοντας μία ευθεία ουλή. Το μόσχευμα αποτελείται μόνο από δέρμα.
Χρήση διεγχειρητικής διάτασης των ιστών με στόχο να κλείσει το έλλειμμα χωρίς να χρησιμοποιήσουμε ιστό από άλλο σημείο του σώματος.
Χρήση κρημνού από γειτονική περιοχή. Ο κρημνός είναι ένα ολόκληρο κομμάτι ιστών (όχι μόνο δέρμα) και σχεδιάζεται κατάλληλα ώστε να «γυρίσει» ή να «ολισθήσει» από μια διπλανή περιοχή και να καλύψει το έλλειμμα.
Επούλωση κατά 2ο σκοπό: Σε περιπτώσεις μικρών ελλειμμάτων σε συγκεκριμένες ανατομικές περιοχές όπως το ακρορρίνιο (άκρη της μύτης, ο έσω κανθός ( η περιοχή ανάμεσα στο μάτι και τη μύτη), το τριχωτό κεφαλής, αφήνουμε την περιοχή «ανοικτή» και επουλώνεται μόνη της σιγά-σιγά με συχνές αλλαγές του τραύματος.
Χρήση κρημνού από απομακρυσμένη περιοχή: Όταν το έλλειμμα που προκύπτει είναι σημαντικού μεγέθους ή περιλαμβάνει και άλλους υποκείμενους ιστούς του δέρματος όπως μύες και οστά, τότε για την αποκατάσταση χρειάζεται ένας «ελεύθερος κρημνός».
Αυτός ο κρημνός μπορεί να αποτελείται από παραπάνω του ενός ιστούς. Τον παίρνουμε από μια άλλη περιοχή του σώματος μαζί με τα αγγεία που τον τρέφουν ή και νεύρο αν αυτό χρειάζεται.
Λεμφαδένας φρουρός και Λεμφαδενικός καθαρισμός
Σε κάποιες περιπτώσεις μελανώματος και μερικές φορές ακανθοκυτταρικού καρκινώματος που φαίνεται ότι υπάρχει διασπορά στους λεμφαδένες χρειάζεται να γίνει βιοψία του λεμφαδένα φρουρού.
Η μέθοδος που ακολουθείται είναι: «Μαρκάρισμα» του 1ου λεμφαδένα που αποχετεύει τη λέμφο από την περιοχή της αρχικής βλάβης με τη χρήση ραδιοϊσοτόπου. Το λεμφόφιλο ραδιοϊσότοπο ενύεται στην περιοχή της ουλής από την προηγηθείσα βιοψία εκτιμήσεις του μελανώματος και δίνει σε σπινθηρογράφημα την ανατομική του απεικόνιση. Αυτή η διαδικασία γίνεται μία ώρα πριν την επέμβαση στο τμήμα πυρηνικής ιατρικής του νοσοκομείου.
Πριν ξεκινήσει η επέμβαση, χρωματίζουμε την περιοχή της αρχικής βλάβης με μια ειδική μπλε χρωστική που βάφει τον λεμφαδένα ώστε να μπορέσουμε να τον εντοπίσουμε. Στη συνέχεια με ειδικό ραδιοανιχνευτή εντοπίζουμε το σημείο με τις περισσότερες «κρούσεις» από το ραδιοϊσότοπο και βρίσκουμε τον λεμφαδένα, ο οποίος είναι επιπροσθέτως χρωματισμένος μπλε.
Η σήμανση του λεμφαδένα με ραδιοϊσότοπο και μπλε ΔΕΝ σημαίνει ότι ο λεμφαδένας αυτός είναι διηθημένος αλλά ότι αυτός είναι ο πρώτος σταθμός που αποχετεύεται η λέμφος φεύγοντας από την περιοχή της καρκινικής εστίας. Το αν είναι διηθημένος ή όχι απαντάται με την ιστολογική εξέταση αυτού.
Αν ο φρουρός δεν είναι διηθημένος, ο ασθενής μπαίνει σε πρόγραμμα παρακολούθησης από τον ογκολόγο. Αν είναι διηθημένος, θα πρέπει να υποβληθεί σε επέμβαση λεμφαδενικού καθαρισμού όλης της ομάδας στην οποία ανήκει, π.χ. μασχάλη, βουβώνας, τράχηλος.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός έχει ως βασική επιπλοκή το λεμφοίδημα σε ποσοστό 35%. Αυτό συμβαίνει διότι η λέμφος δεν αποχετεύεται πλέον από την περιοχή που έχει «καθαριστεί» από τους λεμφαδένες κι έτσι δημιουργείται στάση και οίδημα (πρήξιμο).
Μετά την επέμβαση
Στις περισσότερες περιπτώσεις μπορείτε να γυρίσετε σπίτι την επόμενη της επέμβασης, αποφεύγοντας βαριές δουλειές, και παραμένοντας σε ηρεμία για 2 24ωρα. Θα ήταν καλό να αποφύγετε να βρέξετε το τραύμα για 24 ώρες και για τις επόμενες μέρες μέχρι την αφαίρεση των ραμμάτων θα πρέπει αυτό να είναι καλυμμένο με κάποιο αδιάβροχο αυτοκόλλητο. Η αφαίρεση ραμμάτων γίνεται τη 10η-15η μέρα.
Σε ποιό σύνθετες αποκαταστάσεις με ελεύθερο κρημνό, χρειάζεται η παραμονή στο νοσοκομείο περίπου 1 εβδομάδα από την οποία μπορεί το πρώτο 24ωρο να χρειαστεί και νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.
Επίσης στις επεμβάσεις αποκατάστασης με ελεύθερο κρημνό καθώς και στους λεμφαδενικούς καθαρισμούς χρησιμοποιούνται παροχετεύσεις (σωληνάκια) οι οποίες μένουν μέχρι το περιεχόμενο του τραύματος να μειωθεί σε <50ml.
Περιορισμοί και επιπλοκές
Υπάρχει περίπτωση μία καρκινική βλάβη εκτός της μακροσκοπικής της εικόνας (αυτό που βλέπουμε στο δέρμα) να επεκτείνεται και μικροσκοπικά σε επίπεδο κυττάρων με αποτέλεσμα να μην βλέπουμε τα σαφή όριά της. Για το λόγο αυτό στις ογκολογικές εκτομές προσθέτουμε πάντα ένα όριο υγιούς-μακροσκοπικά-ιστού 3mm-1cm ή και παραπάνω μερικές φορές.
Αν το νεόπλασμα βρίσκεται σε «ευαίσθητη» ανατομικά περιοχή (μύτη, περιοφθαλμικά, χείλη), τότε είναι δυνατόν το αισθητικό αποτέλεσμα να μην είναι τέλειο εφόσον η ογκολογική εκτομή θα πρέπει να γίνει άρτια. Φυσικά, μικρές ατέλειες μπορούν να διορθωθούν σε 2ο χρόνο.
Οι επιπλοκές αφορούν διάσπαση του τραύματος, αιμάτωμα (συλλογή αίματος κάτω από το δέρμα) και επιμόλυνση του τραύματος.
Επίσης, σε ανατομικά ευαίσθητες περιοχές, όπως περιοφθαλμικά, περιστοματικά, στην περιοχή της μύτης ή στα αυτιά, μπορεί να προκύψει δυσμορφία μετά από μια ογκολογική εκτομή η οποία να μην είναι δυνατόν να αποκατασταθεί με αισθητικά αποδεκτό αποτέλεσμα, παρά να χρειάζεται 2η ή και 3η επέμβαση για τη βελτίωση αυτού.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο μέσος όρος επεμβάσεων στις ογκολογικές επεμβάσεις στο δέρμα είναι 2 και οι διορθωτικές επανεπεμβάσεις αφορούν κυρίως στην επίτευξη ενός ικανοποιητικού αισθητικού αποτελέσματος.
Σε περίπτωση ελεύθερου κρημνού η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι να χαθεί τμήμα του ιστού που μεταφέρεται, λόγω κακής κυκλοφορίας, συνοδών προβλημάτων (σάκχαρο, κάπνισμα, υπέρταση, αγγειοπάθεια) καθώς και λόγω κακής χειρουργικής τεχνικής.